ITC - Instituto de Tratamento da Coluna Vertebral

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Osteopatia propõe investigação completa sobre origem das dores

Sistema de avaliação e tratamento, com metodologia e filosofia própria, que visa restabelecer a função das estruturas e sistemas corporais, agindo através da intervenção manual sobre os tecidos (articulações, músculos, fáscias, ligamentos, cápsulas, vísceras, tecido nervoso, vascular e linfático). Essa é, digamos assim, a definição um tanto técnica do que é osteopatia. Mas pode-se dizer também que a osteopatia é uma técnica diagnóstica e terapêutica que olha o corpo como um todo e não em determinado problema isoladamente, como faz a fisioterapia convencional. Explica Tonia Ramos Costa, fisioterapeuta pós-graduada em Osteopatia, que essa técnica investiga e trata da causa do sintoma, já que tudo no corpo humano é relacionado. Para se ter uma ideia dessa relação, uma dor lombar pode ser resultado de problemas no útero devido a ligações anatômicas que envolvem essa parte do corpo (por isso algumas mulheres costumam sentir dores na região lombar em períodos pré-menstruais), explica a osteopata. Justamente por essa relação causa e efeito ser tão complexa, a osteopatia, se comparada com outras técnicas manuais de tratamento do corpo humano, tem como grandes diferenciais ser pautada nos mecanismos reguladores do sistema nervoso central e autônomo e ter uma avaliação detalhada, que deve ser feita na primeira sessão. Nesse mapeamento de quem passará pelo tratamento, avisa Tonia, “são coletados vários dados do histórico da pessoa como cirurgias, quedas, acidentes, traumas e outros mais específicos conforme as queixas e o problema que a levou procurar pelo tratamento”.

Indicações

O método é indicado para dores em geral, mas a maioria das pessoas buscam na osteopatia alívio para dores ortopédicas, principalmente. Dores de cabeça representam o segundo problema que levam as pessoas a conhecerem essa técnica e acrescentam-se à lista problemas de tendinite, patologias viscerais, fibromialgias e outras doenças e até desconfortos.

Não é preciso procurar pelo profissional da Osteopatia somente quando a dor aparece. Como ela é, na maioria das vezes, reflexo de um outro problema, a investigação das causas podem ser iniciadas mesmo quando o interessado não apresenta a dor. Conforme o que for descoberto, a fisioterapeuta indica ao paciente outro profissional ou tratamento. “Não se faz um trabalho postural em Osteopatia, então, se for necessário, indicamos uma terapia com pilates ou RPG, por exemplo”.

Independente de qual o problema levou o paciente à Osteopatia, Tonia dá algumas orientações que servem, de um modo geral, para fortalecer e preservar a saúde corporal. Ingerir muita água para estimular que o corpo libere toxinas, praticar atividades físicas, desde que não seja uma que possa ser prejudicial ao problema corporal já existente, aplicar ergonomia nas atividades cotidianas, principalmente no trabalho, local onde as pessoas passam a maior parte do dia, horas regulares de sono e ergonomia ao dormir são práticas que só benefícios apresentam e auxiliam o tratamento.

“Fiquei sem dor”

A Osteopatia tem como objetivo a homeostase, que como define Tonia, é equilibrar o corpo em todos os sentidos. A consequência é um tratamento mais eficiente, mais rápido e até saudável, visto que os remédios para tratamentos paliativos podem ser deixados de lado. Valéria Góes, grávida de sete meses afirma que valeu a pena. “Na primeira sessão, já fiquei sem dor”, garante ela, que procurou pela osteopatia depois de tomar de conhecimento da técnica, para tentar aliviar a dor que sentia na região do ventre. “Foi meu médico mesmo que disse que a dor não tinha nada a ver a com o útero, não era problema de gestação. Disse que podia ser a lombar que refletia na região do ventre. Então resolvi experimentar”. Depois do alinhamento na primeira sessão, Valéria fez mais três sessões para complementar o tratamento e fará mais uma sessão preventiva mensalmente. “Além de passar a dor, a terapia foi bem relaxante”.

Para alguns, de acordo com o tipo de dor e necessidade, o tratamento pode ser um pouco dolorido, a princípio, mais ainda quando se tem que ‘soltar’ os músculos para relaxá-los. “Mas depois é alívio mesmo que se sente”, afirma Tonia. “Tem pessoa que chega a dormir quando a cabeça é manipulada”. Tonia é formada pela Escola de Madrid, com sede em várias partes do mundo e uma delas está em Campinas, onde a fisioterapeuta estudou a prática manual por cinco anos. “A técnica é bem detalhada, difícil e muitos acabam abandonando a especialização. Por isso existem poucos profissionais formados em Osteopatia”, informou.

fonte:cruzeirodosul

UMA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NOS DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS RELACIONADO ÀS DESORDENS CRANIOMANDIBULARES (DCM) E DISTÚRBIOS POSTURAIS: RELATO DE CASO

O propósito deste estudo foi verificar a relação entre as desordens craniomandibulares (DCM) e os distúrbios posturais, bem como a importância da fisioterapia na avaliação e detecção das causas multifatoriais. Baseado na revisão da literatura e nos achados da avaliação fisioterapêutica em um caso acompanhado na Clínica de Fisioterapia sugere-se que as disfunções posturais provocam alterações na articulação temporomandibular e a fisioterapia tem importante papel na detecção e no controle da sintomatologia das DCM.

 

fonte:scielo

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Terapia manual pode elimiar dores na coluna

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) revelam que 80% da população mundial terá, pelo menos, duas crises de dor na coluna durante a vida. Nestes casos, tanto para a coluna cervical quanto para a coluna lombar, os efeitos analgésicos cumulativos da terapia manual foram estudados e comprovados, reduzindo a dor e os espasmos pós-lesão, acelerando a recuperação.

“A terapia manual inclui um impulso manipulativo de alta-velocidade e baixa amplitude e mobilizações oscilatórias, se mostrado capaz de diminuir a dor e melhorar a função do paciente”, explica Roberto Serafim, fisioterapeuta e professor universitário, pós-graduado em Aparelho Locomotor no Esporte pela Escola Paulista de Medicina, especialista na restauração de funções articulares.

Direto no local

 Ele explica que a terapia foi e é extensivamente pesquisada e pode agir diretamente em problemas comuns da população brasileira, como dores na coluna cervical e coluna lombar.

É a partir desta premissa que a terapia manual vem recebendo atenção cada vez maior de pesquisadores e profissionais de saúde e sendo aplicada com sucesso em tratamentos dedicados ao sistema músculo-esquelético (sistemas muscular, articular e neural). 

A incidência deste tipo de dor é tanta que em 1994, a Agência em Política e Pesquisa em Saúde nos USA desenvolveu o Guia para Dor Lombar Aguda. Em 1997, a Nova Zelândia também criou um guia oficial que recomenda a terapia manual nas primeiras quatro a seis semanas de dor lombar. O Royal College of General Practitioners, do mesmo país, afirmou que existem fortes evidências para apoiar o uso da manipulação na dor lombar, provendo maior rapidez na melhora da dor e no nível de atividade do paciente.

Mãos na massa

A fisioterapia manual consiste em utilizar as mãos para recompor a capacidade de reparo do organismo. Assim, a manipulação afeta propriedades mecânicas dos tecidos como elasticidade, força e alongamento. Ela trata as deficiências neuromusculares decorrentes de doenças e lesões musculoesqueléticas como perda de equilíbrio e movimento, permite a correção postural, além de causar reações psicológicas que apresentam uma resposta somática traduzida pelo relaxamento e sensação de bem estar.

 Fonte: Yahoo

A eficácia da terapia manual em indivíduos cefaleicos portadores e não-portadores de degeneração cervical

As cefaléias do tipo tensional (CTT) geralmente são tratadas com fármacos que possuem ações profiláticas. No que se refere ao tratamento fisioterapêutico, vários tipos de procedimentos são relatados e vão desde a eletroterapia e acupuntura até técnicas de tração cervical, de mobilizações vertebrais, alongamentos e relaxamentos. Objetivo: Examinar a evolução de seis pacientes com diagnóstico de cefaléia do tipo tensional, submetidos a um protocolo de tratamento fisioterapêutico de terapia manual.

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IV Congresso Internacional de Fisioterapia Manual

Data:
12 a 15 de Maio de 2010

Local:
Fortaleza - CE

Para mais informações:

www.fisioterapiamanual.com.br

Ruído Manipulativo

O ruído que se ouve durante uma manipulação é geralmente apreendido pelos pacientes pela primeira vez. O medo provocado pode levá-los a verdadeiras reações de pânico caso as devidas precauções não sejam tomadas. Deve-se explicar brevemente em que consiste esse fenômeno acústico. De fato, para o grande público, isso ainda é assimilado a um “colocar no lugar” do “deslizamento vertebral” ou da articulação “deslocada”, ao passo que se trata de um fenômeno sonoro natural que acompanha simplesmente a decoaptação das superfícies articulares surgido durante a impulsão manipulativa.

Mecanismo
A compreensão científica desse ruído cumpriu várias etapas.

Parece que o primeiro a ter a idéia de estabelecer relação entre as manobras articulares dos curandeiros e o ruído foi Thomas Marlin (1932). Em artigo publicado na revista The Lancet, dedicado ao bone-setting, ele forneceu a explicação mais razoável: a da “formação de um vazio durante a separação das superfícies articulares” e da repentina irrupção sonora de gás nesse vazio. Marlin também observou o tempo de latência necessário à reprodução do fenômeno.

Por sua vez, Nordheim estabeleceu, em 1938, relação formal entre o gesto manipulativo e o ruído articular.

Foi preciso, porém, esperar até o ano de 1947. Os trabalhos de dois anatomistas ingleses - J.B. Roston e R.W. Haines- disponibilizaram autêntica explicação científica. Com a ajuda de um material confiável de verificação e com tomadas radiográficas sucessivas, esses autores conseguiram, de fato, a prova da separação brusca e sonora das superfícies articulares metacarpofalangicas quando era aplicada tração superior a 7Kg. Também verificaram a impossibilidade de reproduzir esse ruído nos 20 minutos seguintes, pois a articulação não reagia da mesma forma nesse período.

Em 1971, Unsworth, Downson e Wriht confirmariam essas conclusões, determinando que o ruído aparecia não no momento da formação das bolhas de gás, mas 1/100 de segundos depois, durante seu estalo.

Significação
Ao nível da coluna, o ruído provém das articulações vertebrais posteriores.

Em nenhum caso, sua ocorrência permite garantir a precisão do gesto manipulativo no plano a ser tratado, podendo a ação da manipulação situar-se em um plano sadio, dois ou três planos acima ou abaixo. Pode também ocorrer desde o início da tensão, antes de qualquer impulsão.

Sua ausência não permite igualmente concluir a ineficácia da manobra. Unsworth, Downson e Wriht ressaltaram, com efeito, que certo número de articulações manipuladas não produziam ruídos. Esse fato era atribuído a propriedades mecânicas particulares ou a fenômenos inflamatórios.

No nível da articulação sacroilíaca, o ruído é abafado e nitidamente diferente daquele das articulações posteriores

Referências
Le Corret, François; Rageot Emmanuel. Atlas prático de Osteopatia. Porto Alegre: Editora Artmed, 2004.

Fonte: Terapia Manipulativa

Tratamento da lombalgia crônica através de técnicas alta velocidade baixa amplitude: uma revisão bibliográfica

Góis, R.M.1, Machado, L.F.2, Rocha, N.S.3
1,3Unigranrio/Ibesf-Ibo, Rua da Lapa, 86, Rio de Janeiro−RJ - molina2@bol.com.br
2Universidade Estácio de Sá, Av Presidente João Goulart, 600 Juíz de Fora – MG

Resumo: Lombalgia é a principal causa de uma pessoa procurar atendimento, diversas são as propostas de tratamento demonstradas na literatura científicas. Uma delas é a manipulação vertebral, que apesar de se conhecer muito pouco sobre seus mecanismos de atuação, existe uma evidência clínica bastante positiva. O movimento normal na coluna lombar depende, dentre muitos fatores, da integridade de seus componentes articulares e do equilíbrio do tônus muscular da região. O comprometimento de qualquer destas estruturas, pode levar ao quadro de uma disfunção somática, favorecendo a instalação de um processo degenerativo e conseqüente surgimento de quadro álgico na região. Nos casos em que a intervenção fisioterapêutica não é realizada ou foi inadequada, a perpetuação do quadro álgico persistirá levando então a uma cronicidade daquela sintomatologia. As técnicas de manipulação vertebral vêem sendo utilizada por fisioterapeutas, osteopatas e quiropatas em pacientes com quadro de lombalgia crônica. Através desta técnica, o movimento artrocinemático restrito é refeito, a função muscular é normalizada e o quadro álgico é diminuído, contribuindo desta forma para a desaceleração do processo degenerativo.

Palavras-chave: Lombalgia, osteopatia, manipulação, terapia manual

Download do artigo: tratamento-lombalgia-cronica

A Abordagem Fisioterápica Manipulativa Australiana nas Desordens Músculoesqueléticas

Martin Krause, BSc(Physio), MPhty(Manip)

O uso difundido de técnicas de terapia manual sugere um certo grau de sucesso em sua aplicação. A abordagem australiana fisioterápica manipulativa nas desordens músculoesqueléticas se desenvolveu em 4 décadas para se tornar parte do sistema de saúde na Áustralia. Ainda, a fisioterapia australiana se beneficiou das íntimas relações culturais e geográficas com a Nova Zelândia e sua abordagem única no tratamento de desordens músculoesqueléticas.

O conceito fundamental de tratamento das desordens músculoesqueléticas foi influenciado pela abordagem de terapia manual de Geoff Maitland. O conceito que Geoff Maitland introduziu é baseado em observações clínicas. Essas observações clínicas surgiram como resultado de uma abordagem sistemática no exame e tratamento dos sinais e sintomas presentes no paciente. Essa abordagem sistemática envolve a avaliação dos sinais e sintomas clínicos do paciente e a avaliação que os efeitos das técnicas de tratamento tem sobre esses sinais e sintomas. Já que o valor de uma técnica nos sinais e sintomas presentes podem ser avaliados, o fisioterapeuta é possuidor da capacidade de escolher a técnica de tratamento mais eficiente.

Através da interpretação (raciocínio clínico) dos sinais e sintomas presentes, conceitos como a mobilização neural e taping de McConnell surgiram.
Tanto o paciente como o fisioterapeuta devem se interagir de uma maneira mutuamente construtiva. A informação que o paciente provê deve ser interpretada e colocada em um contexto significativo pelo fisioterapeuta. Ainda, o fisioterapeuta precisa perguntar as questões apropriadas a fim de confirmar e correlacionar a informação dada pelo paciente. Um fisioterapeuta pode considerar a informação do paciente como não confiável quando um resultado positivo esperado do tratamento não ocorre, mas a não confiança pode ocorrer quando tanto o paciente como o fisioterapeuta se tornam inconsistentes em suas respostas às questões. Maitland pôs que “o paciente tem uma testemunha enquanto o fisioterapeuta nenhuma” (Maitland 1988). Isso significa que o fisioterapeuta precisa acreditar no paciente e “corroborar a informação” através de uma abordagem de raciocínio clínico não viesada (Maitland 1986). Apenas quando a informação nao pode ser corroborada pode o fisioterapeuta considerar não confiável a informação do paciente. Entretanto, o fisioterapeuta precisa considerar e investigar todas as possibilidades antes de considerar (ou em alguns casos condenar) o paciente como não confiável. A solução de um caso clínico não familiar através da correlação das informações pode ajudar o fisioterapeuta a aprender e melhor compreender o ser humano. A capacidade de ajustar nosso processo de raciocínio clínico e explorar todas as possibilidades de tratamento no contato clínico faz de nossa profissão algo muito excitante de se estar envolvido.

Já que as expectativas de resultados positivos nos sinais e sintomas devido ao tratamento forma a base do sucesso dessa abordagem, a existência continuada da fisioterapia como parte do sistema de saúde, face a um aumento das restrições econômicas, atesta a facilidade para o fisioterapeuta e a satisfacão pelos pacientes envolvidos nessa abordagem.
De fato, o conceito Maitland não funciona se uma avaliação e re-avaliação completa não for realizada durante o exame subjetivo e físico (objetivo). Portanto, a abordagem Maitland faz uso da correlação de informação dentro e entre os vários aspectos do exame subjetivo e objetivo para aumentar a validade e a confiabilidade desta na avaliação e tratamento das desordens músculoesqueléticas.

Investigações em terapia manual realizadas na Universidade de Queensland estão aumentando nosso conhecimento clínico (Jull, Bogduk, Marsland 1988; Jull & Bullock 1987; Jull, Treleaven, Versace 1994) enquanto investigações formuladas para avaliar a validade de nossas ferramentas de medida em termos de biomecânica articular (Lee & Svensson 1990), EMG (Lee, Esler, Mildren, Herbert 1993; Shirley & Lee 1993), propriocepção e métodos estatísticos (Maher & Latimer 1992) estão sendo realizados na Universidade de Sydney. O grande número de continentes onde essa abordagem sistemática tem sido ensinada e aplicada à prática clínica (Europa, Ásia, África e Ámerica do norte e sul) pode ser atribuido à validade e a confiabilidade da fisioterapia manipulativa no tratamento de desordens músculoesqueléticas.

A palavra de ordem no sistema de saúde dessa década tem sido “prove- o ou o abandone” (Jull 1987). O raciocínio clínico na abordagem de sinais e sintomas tem sido aprimorado pelo trabalho de Mark Jones (Áustralia do Sul) e Joy Higgs (Universidade de Sydney) e pelas evidências científicas providas pela anatomia, biomecânica e neurofisiologia. O conhecimento da anatomia clínica aplicada tem sido aprimorado pelos trabalhos de Nikolai Bogduk da Univesidade de Newcastle e Twomey e Taylor na Australia Ocidental (Bogduk e Twomey 1991). A abordagem biomecânica na avaliação da mobilidade neural tem sido aprimorada por Robert Elvey na Australia Ocidental, enquanto a abordagem neurofisiológica da Terapia Manual tem sido estimulada por David Butler, Michael Shacklock e Helen Slater na Áustralia do Sul. Certamente, a revolução em conhecimento nas ciências da dor é refletida no aumento crescente no número de associados da IASP (International Association for the Study of Pain) da qual cientistas australianos e praticantes como Michael Cousins (ex-presidente) da Universidade de Sydney tem tido um papel integral. De fato, é essa abordagem multidisciplinar fundamental dirigida à validação do tratamento da dor que é integrada tanto ao IASP quanto aos conceitos da fisioterapia manipulativa. Entretanto, ainda que o conhecimento teórico seja importante ele não deve influenciar o julgamento dos praticantes quanto a significância dos sinais e sintomas presentes no paciente. Maitland (1988) enfatizou que, ainda que novas hipoteses teóricas apareçam e depois desapareçam, os sinais e sintomas clínicos permaneceram os mesmos por milhares de anos.

O exame subjetivo consiste de:
1. Diagrama corporal
2. Comportameto (sintomas) nas 24 horas
3. Fatores agravantes/de alívio
4. História passada
5. História atual
6. Questões especiais

O exame físico (objetivo) suplementa o exame subjetivo e consiste no exame de:
1. Movimentos ativos
2. Movimentos Acessorios Passivos Intervertebrais (MAPI)
3. Movimentos Fisiologicos Passivos Intervertebrais (MFPI)
4. Exame neurológico
5. Testes especiais (ex. Mobilidade neural, pinçamentos, testes de instabilidade, artéria vertebral, etc)

O tratamento deve ser o estágio final na validação e correlação da informação colhida durante a avaliação nas desordens músculoesqueléticas (Maitland 1986). Portanto, a confiabilidade da abordagem fisioterápica manipulativa pode ser aprimorada ao se correlacionar toda a informação. A confiabilidade do raciocínio do fisioterapeuta (cognição) é auto avaliada (meta cognição) através da correlação de todos os aspectos do exame físico (objetivo ) e subjetivo e a validade das técnicas de tratamento são avaliadas através da correlação de todos aspectos do exame físico com o resultado do tratamento (e, portanto, com o exame subjetivo).

Durante o exame subjetivo, a distribuição dos sintomas no diagrama corporal deve dar ao fisioterapeuta uma impressão inicial (hipótese inicial) sobre quais estruturas podem estar envolvidas (Bogduk & Marsland 1988). Questões adicionais sobre o tipo de dor, se a dor é superficial ou profunda, se é constante ou intermitente ou se há a presença de formigamento direciona a geração de hipóteses sobre o envolvimento de estruturas somáticas e/ou raiz nervosa (Maitland 1991).
As hipóteses geradas pelo diagrama corporal devem ser confirmadas ou negadas através da correlação dessa informação com o resto do exame. Os fatores agravantes e de alivio (Maitland 1991) podem gerar hipóteses sobre os movimentos envolvidos no problema do paciente e isso deve se correlacionar com os sintomas descritos no diagrama corporal e com as limitações de movimento ativo.
Os fatores agrvantes e de alívio devem também estabelecer a “irritabilidade” (tempo para a dor aparecer, a intensidade da atividade necessária para produzir a dor, o tempo para os sintomas diminuirem) da desordem (Maitland 1991). A “irritabildade” protege tanto o paciente quanto o fisioterapeuta durante o exame fisico através da identificação da quantidade de inflamação e irritação mecânica (dor e rigidez) envovida na disfunção do movimento. Ainda, esses fatores agravantes e de alívio podem prover uma ferramenta valiosa para propósitos de reavaliação (i.e. tempo para a dor aparecer e diminuir, a severidade dos sintomas, a intensidade da atividde necessária para produzir os sintomas, etc).

O comportamento dos sintomas nas 24 horas pode prover informações a respeito da presença de inflamação e irritação mecânica. Condições inflamatórias tendem a piorar a noite e acredita-se estarem acompanhadas por rigidez matinal que dura mais de meia hora. Também, acredita-se que o calor provê um certo alívio da dor durante condições inflamatórias. Em questões especiais, o uso de medicação (ex. os efeitos de antiinflamatórios não esteróides) pode indicar a presença ou ausência de inflamação não-neurogênica. O comportamento dos sintomas em 24 horas pode ainda confirmar a relação entre diversas áreas de dor e pode ser uma ferramenta útil de reavaliação (ex., a dor A aparece a tarde não de manhã e não é acompanhada da dor B e C, etc.).

A história atual pode identificar a extensão da lesão e o início da dor e correlacionar essa informação com a área de dor no diagrama corporal, com os fatores agravantes e de alivio e com o comportamento ds sintomas em 24 horas. A história atual também pode prover informação em relação ao mecanismo de lesão (movimento específico, grau de força envolvida, etc.) que podem estar relacionados aos fatores agravantes e de alívio e subsequentemente ao exame dos movimentos ativos. A história atual também pode ajudar a identificar o “estágio da desordem” (i.e. “melhorando, piorando ou sem mudança?”).
A história passada pode ainda ajudar a estabelecer uma relação entre diversos sintomas, a “estabilidade” da condição e, junto com o resto do exame subjetivo, uma hipótese inicial sobre o prognóstico e resultado do tratamento pode ser feita. A “estabilidade” da condição se refere a frequencia dos sintomas, a intensidade das atividades que causam um relapso dos sintomas, tratamentos prévios, etc. Expectativas em relação aos resultados do tratamento podem ser hipotetizadas considerando se tratamentos prévios tiveram sucesso ou não (devido a um tratamento inapropriado ou devido a extensão da patologia), se o problema tem estado presente por 20 anos ou se é recente, etc. O resultado do tratameno não relacionado as expectativas do terapeuta pode ser uma boa indicação de que uma técnica em partcular precisa ser modificada ou que outro problema existe. Ainda, o paciente pode ter mais confiança no fisioterapeuta se os objetivos do tratamento são bem definidos.

Finalmente, as questões especiais devem identificar os resultados das investigacões médicas e tratamentos (ex antiinflamatórios não esteróides, esteróides, cirurgias, etc.) indicando qualquer precaução e contraindicação ao tratamento com terapia manual. Também, referir o paciente de volta ao médico pode ser necessário nesse estágio devido a suspeita de câncer, compressão da medula, disfunção da cauda equina, instabilidades, fraturas, osteoporose, inflamação sistêmica, vírus, etc. Dessa maneira, o trabalho em conjunto com o médico ajuda no diagnóstico diferencial.
Nesse estágio do procedimento de exame, uma hipótese a ser trabalhada deve ser levantada, relacionada à estrutura (comprometimento articular, neuromeníngeo, raíz nervosa, etc.), o(s) segmento(s) envolvido(s), o “estagio”,à “estabilidade”, à “irritabilidade”, precauções/contraindicações e às expecativa de resultado do tratamento. No fim do exame subjetivo mas antes do exame físico uma hipótese deve ser criada em relação ao que o fisioterapeuta espera encontrar no exame físico. Maitland considera o exame subjetivo ser 70% do processo de examinação, sendo os 30% restantes dividos em 20% para o exame físico e 10% para os resultados do tratamento (Maitland 1986).

Durante o exame físico uma correlação com os achados do exame subjetivo deve ser feita. Essa confirmação entre os exames subjetivo e físico deve incluir o relacionamento entre o(s) sintoma(s), os movimentos ativos comprometidos, a irritabilidade da desordem, a presença de sinais e sintomas neurológicos e a confirmação de precauções/contraindicações. O exame objetivo deve confirmar a presença de um padrão de “abertura” ou “fechamento” da dor e da disfunção do movimento e deve confirmar a existência de uma ou mais regiões patológicas. Na presença de mais de uma região patológica o fisioterapeuta precisa identificar se um movimento está colocando stress em 2 estruturas diferentes resultando em dois sintomas diferentes ou se esse movimento está colocando stress em uma estrutura que está referindo dor para outra região. Essa relação dos sintomas no exame fisico deve correlacionar com a “irritabilidade” e com a relação entre os sintomas estabelecida no exame subjetivo (i.e. diagrama corporal, fatores agravantes/de alívio; início dos sintomas no que concerne à história).

Dentro do exame físico a correlação entre a disfunção dos movimentos ativos, Movimento Acessório Intervertebral Passivo (MAIP) e Movimento Fisiológico Intervertebral Passivo (MFIP) deve ser feita. O MAIP pode estabelecer o(s) segmento(s) disfuncional e a relação com a dor e resistência. Ainda, o MFIP pode ajudar a confirmar ou negar a sua relação entre o(s) sintoma(s). O MAIP pode se correlacionar com o MFIP indicando onde a disfunção do movimento está acontecendo (ex. 2 segmentos na coluna cervical, 1 segmento na coluna cervical e 1 na coluna torácica e outro em um articulação periférica). Ainda, o MAIP pode confirmar a presença de um padrão de “fechamento” ou “abertura” na disfunção do movimento (a rotação contralateral pode estar correlacionada com inclinação contralateral, desvio lateral e flexão em um padrão de “abetura” enquanto a inclinação ipsilateral pode estar correlacionada com desvio lateral e extensão em um padrão de “fechamento”). A reavaliação dos movimentos ativos depois do MAIP pode estabelecer a validade do uso dessa técnica no tratamento da disfunção e da dor.

O exame manual é parte essencial do diagnóstico físico de disfunções da coluna realizado pelo fisioterapeuta manipulativo (Jull et al, 1994). A capacidade do fisioterapeuta manipulativo em detectar o segmento patológico em pacientes com dor é considerada confiável quando comparada a bloqueios anestésicos, discografia provocativa, mobilidade em RX e imagem ultrasonográfica de espasmo e inibição dos músculos (Behrsin & Andrews 1991; Hides, Stokes, Saide, Jull, Cooper 1994; Janos & Ray 1992, Jull, Bogduk & Marsland 1988). Jull et al (1994) sugeriu que o fisioterapeuta manipulativo é capaz de determinar o segmento patológico sem o conhecimento da dor do paciente, entretanto as investigções de Maher & Latimer (1992) e a revisão da literatura dos mecanismos fisiológicos da dor (Zusman 1994) sugere que qualquer “sensação anormal de resistência ao movimento” (Jull et al 1988) deve ser relacionada a dor do paciente.

Testes especiais podem ser realizados a fim de se estabelecer a presença de mobilidade do tecido neural diminuída (Butler 1991; Edgar, Jull, Sutton 1994; Elvey 1986; Selvaratnam, Matyas, Glasgow 1994; Yaxley & Jull 1991). A mobilidade neural pode ser um tratamento útil e/ou uma ferramenta de reavaliação mas isso deve ser correlacionado com os achados do exame subjetivo assim como do exame físico (ex. inclinaçao cervical contralateral resulta em dor, a palpação cervical (ex. C5) resulta em dor e o deslizamento lateral (C5) assim como a inclinação lateral (C5/6) estão restritas em abertura, então a mobilisação de qualquer um desses componentes que resulta na melhora da dor e amplitude do movimento pode também melhorar a dor e o movimento nos outros componentes, incluindo a mobilidade do tecido neural em C5/6). Outros testes para avaliar aspectos do exame subjetivo podem incluir testes de instabilidade. A insuficiência da artéria vertebral deve ser avaliada em pacientes com queixas de sintomatologia referente a artéria vertebral (ex. vertigem, zumbido nos ouvidos, formigamento na face ou língua, visão turva, etc.) e antes de manipulações. Um exame neurológico deve ser feito em todos os pacientes com queixas de sintomas na coluna e na região periférica extendendo além do quadril e ombro. Se o paciente se queixa de sintomas de compressão medular (ex. formigamento bilateral em ambas as mãos ou pés, alterações da marcha) então o exame neurológico deve incluir o reflexo de Babinski e clônus. Portanto, testes especiais podem ser usados para confirmar certos aspectos de precauções e contraindicações dos exames subjetivos e físicos.
Em conclusão, a abordagem fisioterápica manipulativa australiana envolve um processo de raciocínio clínico de coletar informações, interpretá-las e formar múltiplas hipóteses. Usando a correlação de informações é possível reduzir as hipóteses a fim de se obter uma decisão para o tratamento. Mesmo quando uma decisão de tratamento tenha sido feita, a técnica em si precisa ser avaliada em termos de seu efeito no exame subjetvo e na disfunção do movimento. O terapeuta também deve ser capaz de decidir quanto ao prognóstico e as expectativas do tratamento. Se essas expectativas não são preenchidas, uma mudança no tratamento deve ser feita. Dessa maneira o terapeuta permanece crítico e trata os sinais e sintomas clínicos baseados num processo de raciocínio clínico ao invés de tratar segundo um modelo teórico enviesado.

Referências

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Fonte: Terapia Manual

Terapia Manual: Ciência, Arte e Placebo

Ruth Grant

No editorial da edição especial de terapia manual do Physical Therapy (dezembro, 1992), Jules Rothstein escreveu uma critica sobre a terapia manual (1). Ele relatou que, ainda que a terapia manual no manejo de problemas músculo-esqueléticos se tornou parte do currículo de todo fisioterapeuta nos Estados Unidos, ela nada mudou. A terapia manual, disse Rothstein, “ainda é primariamente justificada por argumentos baseados em anatomia e por testimônios de credores, experts de credenciais variadas. Nos diversos anos desde que aprendi técnicas de terapia manual”, ele adicionou, “houve pouca maturação e pouco desenvolvimento científico nessa área. Foi como se a opinião popular obstruísse a necessidade de pesquisa e refinamento.” (1).

Palavras fortes de certo. Nós não podemos, entretanto, deixá-las passar sem reflexão crítica. O que pode ser um nível aceitável de maturação na terapia manual? A avaliação crítica das assunções subjacentes à prática da terapia manual e o comprometimento de repartir essa avaliação crítica com a comunidade profissional. Uma indicação de tal maturidade é o crescimento da literatura e o crescimento do debate a respeito da capacidade dos terapeutas manuais de detectar a “rigidez” de um segmento espinhal e de descrever essa “resistência” (2-4). O exame manual das articulações espinhais é um componente chave do diagnóstico físico da disfunção articular em pacientes com dor espinhal. Mas quais são as informações que assinalam a disfunção para o terapeuta manual e quão confiável são os terapeutas em medir essas informações? Quão preciso são os terapeutas manuais ao selecionar um segmento patognomônico quando comprado a um “padrão final”?

Clinicamente, as informações que um terapeuta manual usa para diferenciar um segmento espinhal patognomônico de um assintomático são a combinação de um deslocamento anormal, resistência anormal ao deslocamento e a provocação de dor pelo procedimento (5). Como em todos os estudos de repetitibilidade, a repetitibilidade intra-terapeuta do movimento passivo intervertebral se mostrou melhor do que a repetitibilidade entre-terapeutas (2,6,7,8). De fato, quando apenas a “rigidez” foi avaliada, os resultados são mais pobres, e certamente menos repetitíveis do que quando a provocação de dor for realizada sozinha ou em combinação com outros fatores ao se obter uma decisão clínica (2,4). Matyas e Bach (2) e Maher e Latimer (4) propuseram que os terapeutas manuais se baseiam na provocação da dor por um procedimento de teste específico (informações verbais da dor pelo paciente), e que são essas informações que contam para a capacidade do terapeuta manual em detectar o segmento patognomônico. Maher e Latimer foram ainda mais longe argumentando por uma confiabilidade maior nas informações de dor no exame manual da coluna, já que as mudanças na resistência do tecido e sua detecção pelos terapeutas têm se mostrado ter pouca repetitibilidade. Entretanto, uma confiança excessiva em informações de dor também apresenta seus problemas, resultando em achados falso-positivos devido a dor generalizada e a hipersensibilidade referida comum a muitos pacientes com dor espinhal.
Jull e colegas (9) testaram então a hipótese de que a provocação de dor na palpação manual é uma, mas não a única informação de uma fonte de dor espinhal. Esses autores colocaram a questão: “pode um terapeuta manual detectar e diferenciar uma disfunção segmentar sintomática de segmentos assintomáticos sem o conhecimento do relato da dor pelo paciente durante o procedimento de avaliação? Um estudo com 12 pacientes com cefaléia pós disfunção cervical e um grupo normal foi constituído. Os resultados mostraram que quando o examinador classificava uma articulação como normal e sem dor, o paciente concordava que não havia dor em 98 porcento dos casos. Ainda, houve uma concordância de 94 porcento para as articulações dolorosas. Esse importante estudo, portanto, não apoia a afirmação de Matyas e Bach e Maher e Latimer do que é necessário saber o relato verbal de dor do paciente (2,4) e demonstra que variáveis mecânicas na resistência tecidual, na forma de um deslocamento anormal e uma resistência anormal a esse deslocamento pode ser detectado e relacionado a sintomatologia.

A avaliação crítica da terapia manual também deu origem ao desenvolvimento de instrumentação para medir as propriedades mecânicas da coluna in vivo. Especificamente, a instrumentação que simula o deslizamento póstero-anterior do movimento vertebral foi desenvolvida pelos terapeutas manuais junto com os bioengenheiros (10-12). Isso permitiu aos terapeutas manuais não apenas delinear que o exame manual é uma medida das propriedades mecânicas dos tecidos viscoelásticos do segmento móvel espinhal, mas também que o aumento da atividade muscular (medido por eletromiografia) pode parcialmente explicar o aumento da resistência tecidual póstero-anterior observada clinicamente em pacientes com dor lombar (12).

Estudos experimentais e de caso sugerem que o exame manual é um método confiável de detectar o segmento problemático em pacientes com dor espinhal (5, 13-15). Mas quão preciso são os terapeutas manuais ao identificar o segmento patognomônico quando comparado a um “padrão final” ? Os resultados dos seguintes dois estudos são mais instrutivos. Em ambos os casos o “padrão final” foi um bloqueio anestésico usado para se determinar o segmento patognomônico. Na coluna cervical, Jull e colegas (5) mostraram uma precisão de 100 % na determinação do segmento responsável pelos sintomas no paciente (n=21), e na coluna lombar em um estudo prospectivo de 15 pacientes, Philips e Twomey (16) também reportaram uma acuracidade de 100 % na determinação do segmento anormal.
Essa rápida visão geral da pesquisa na palpação manual foi apresentada para indicar a maturação e o desenvolvimento científico que está ocorrendo na área de terapia manual.
A observação pessoal, atenção ao detalhe, a contemplação e a reflexão são componentes importantes na abordagem do terapeuta no cuidado com o paciente, e uma parte substancial da literatura em fisioterapia foi construída em cima da observação pessoal, onde as teorias clínicas foram derivadas. Claramente, tal abordagem é crucial para a boa prática. Se, entretanto, ela se tornar a única fonte de justificação para a melhor prática profissional, ela deixa a desejar.

Pode ser dito que as pessoas que escolhem essa via baseada na prática como os fisioterapeutas são frequentemente impacientes com a noção da teoria como base para a prática. Os terapeuta manuais, tanto os praticantes como os estudantes de pós-graduação, não são diferentes, já que procuram absorver o tipo de informação que é “clinicamente relevante” e que pode ser colocado ao uso imediato. Portanto, como os fisioterapeutas, eles estão na vanguarda para novas idéias e novos modos de tratamento que podem ser aplicados imediatamente ao ambiente clínico.

Crescimento e desenvolvimento da Terapia Manual

Vamos voltar ao anunciado de Rothstein onde “nos diversos anos desde que aprendi técnicas de terapia manual houve pouca maturação e pouco desenvolvimento científico nessa área” e aceitarmos uma visão contrária. Das duas décadas que se passaram desde a introdução de graduação e pós-graduação em Terapia Manual Avançada na Austrália do Sul e Oeste da Austrália, houve um aumento dramático em pesquisa em terapia manual, como evidenciado pelo número e importância dos estudos publicados nos anais da conferência bienal da Associação Australiana de Fisioterapeutas Manuais (MPAA) e em publicações periódicas como o Australian Journal of Physiotherapy.
Um caleidoscópio fascinante da ênfase no desenvolvimento da pesquisa em terapia manual está contido nos anais da sétima conferencia bienal da MPAA ocorrida em 1978. Eles contém uma coleção interessante sobre o crescimento da maturidade e da base científica da terapia manual na Austrália.
Apenas um exemplo será delineado em detalhe. Entretanto, o leitor é encorajado de buscar as informações, como segundo exemplo, do desenvolvimento do modelo de estabilização da coluna lombar (28-32).

O exemplo delineado é o da teoria de tensão adversa no sistema nervoso (adverse neural tension). Nos primeiros anais da MPAA, o conceito de tensão neural como um componente importante que deve ser considerado no exame do paciente foi apresentado por Maitland (33) em relação ao teste slump, enquanto Elvey (34) apresentou o mesmo conceito em relação ao teste de tensão neural do membro superior (ULTT), então referido como teste de tensão do plexo braquial. Tomando o ULTT como exemplo, a teoria da tensão adversa foi definida mais especificamente com proposições em termos de anatomia e patologia (34-36). A teoria e o teste foram ainda delineadas em pesquisa relacionada a respostas em pessoas normais (36). Concomitantemente, a validade discriminativa e a confiabilidade (repetitibilidade) do teste foi estabelecida (37) e as respostas do mesmo em pacientes foram também delineadas (37,38). O refinamento da teoria da tensão neural adversa continuou através de modificações do ULTT designado para aplicar tensão seletiva a estruturas neurais de maneira a se produzir, por exemplo, uma bias para o nervo radial. Respostas normais foram publicadas e os dados referentes a pacientes com cotovelo de tenista foram analisados (39,40).

Considerações teóricas estão agora sendo estendidas para o sistema nervoso simpático. Butler e Slater hipotetizaram que a perda do movimento normal e da tensão necessária do sistema nervoso simpático podem ser outro mecanismo de produção da dor simpaticamente mantida. Como um primeiro passo para tentar se resolver essa questão, Slater e colegas (41) publicaram a técnica “slump simpático” para seletivamente sobrecarregar o tronco simpático. Os efeitos dessa manobra foram estudados num estudo randomizado, dublo cego, placebo controlado em pessoas normais, aplicando diversas medidas. A manobra foi associada com um aumento significantemente maior da condutância da pele do polegar quando comparado ao grupo controle e placebo, e uma diminuição significantemente maior na temperatura digital comparada com os valores controle.

Concomitantemente com o desenvolvimento e teste da teoria da tensão neural adversa houve uma redefinição, por Butler, da base teórica da tensão adversa no sistema nervoso. A ênfase se moveu para características intraneurais, considerando o fluxo axoplasmático alterado nos neurônios (42,43). A fim de manter uma ligação química saudável entre o corpo celular, o axônio, os terminais nervosos e as células alvo, existe normalmente um sistema bem desenvolvido de transporte axonal. Alguns axônios humanos tem 1,20 m de comprimento, atravessam partes móveis do corpo, encontram espaços apertados e túneis e recebem um suprimento sanguíneo diferente ao longo do caminho. A tensão neural adversa apresenta um potencial real para alterar o fluxo axoplasmático. Entretanto, a hipótese de que a melhora após a terapia manual ser devido a normalização do fluxo axoplasmático ainda precisa ser testada.

O Efeito Placebo

Ainda que essa seção considere o efeito placebo “genericamente”, a relevância para os terapeutas manuais estará evidentemente clara.
Patrick Wall (44), em um excelente artigo sobre o efeito placebo, relatou que:

“Há pelo menos 4 razões porque esse assunto provoca um tremor de desconforto como um toque de uma mão fria no escuro. Primeiro, o termo tem uma aura de charlatanismo. Segundo, é visto como um artefato cansativo e caro que prolonga e complica a demonstração do “verdadeiro” efeito da terapia. Terceiro, a simples menção do efeito placebo é tomado como um questionamento hostil da validade da lógica a qual a terapia é baseada. E por último e mais fundamental, todos nós confiamos em nossas sensações como um reflexo da realidade objetiva, e o placebo muda a sensação sem afetar a realidade objetiva. O placebo portanto tem um aspecto amedrontador pois ele parece abalar nossas crenças na confiabilidade de nossa experiência sensorial.”

O efeito placebo foi estudado extensivamente. Gallimore e Turner (45), após reverem 1500 artigos e livros sobre o assunto, concluíram que as características do terapeuta, ao invés das do paciente, são críticas na produção da resposta ao placebo. Há evidência que um terapeuta que mostra preocupação e cuidado, é amigável e presente, e passa confiabilidade e experiência pode evocar uma resposta forte ao placebo (46-50). Essa informação não é surpresa para nós, e a diminuição ou alívio da dor que acompanha a relação paciente-terapeuta é na realidade um aspecto importante da fisioterapia e precisa ser visto pelo que é: a comunicação e a criação de um ambiente terapêutico pode provocar respostas fisiológicas esperadas pela aplicação do procedimento terapêutico em si.
Um exemplo clássico ilustra o poder de efeito placebo. Hashish e colegas (51) usaram um estudo duplo-cego para medir a sudorese, dor, e proteína sorológica C-reativa (um índice de inflamação) antes e depois do tratamento de pacientes que tiveram remoção do dente de ciso. Os 150 pacientes foram designados para 5 grupos: um grupo controle que não recebeu tratamento e 4 grupos que receberam terapia por ultrasom. Três desses grupos de pacientes foram tratados com doses diferentes de ultrasom pulsado(0.1, 0.5, 1.5watts/cm2), enquanto o quarto grupo recebeu falso ultrasom. Desejando determinar a dose efetiva, os pesquisadores descobriram que o ultrasom era efetivo estando ligado ou não, conquanto o paciente e o terapeuta acreditassem que ele estava emitindo som. A importância da pesquisa, entretanto, foi que ainda que todos os grupos tratamento melhoraram comparados ao grupo controle, o ultrasom falso produziu melhores resultados em todas as 4 medidas usadas no estudo do que o ultrasom verdadeiro na dose de 1.5 watts/cm2. Portanto, o tratamento placebo significantemente mudou fatores associados a expressões locais de dano tecidual.
A liberação de endorfina tem se mostrado ser uma reação do placebo e pode ajudar a explicar esses resultados. Entretanto, a liberação de endorfina mediada pelo placebo não é de maneira alguma o único efeito fisiológico induzido pelo placebo. Entre alguns registrados na literatura há melhora no traço de eletrocardiogramas, depressão dos níveis de colesterol, controle de diabetes e mudanças na acidez gástrica (44,50).
Quais são as ramificações de tais achados? A melhora da condição do paciente após o tratamento não pode ipso facto ser tomada como evidência da precisão da teoria a qual o tratamento é baseado, nem como evidência da eficácia da técnica específica usada. Isso é provocante, e nos lembra novamente sobre a união impressionantemente poderosa e indistinguível entre a psique e soma.
Para se discutir o efeito placebo (e aqui eu cito pesadamente Wall (44)) , é instrutivo considerar alguns dos mitos em torno da resposta ao placebo. Cada um desses já foi refutado. Primeiro, que aqueles que respondem ao placebo não tem nada de errado, “mas sofrem uma alucinação somática.” Segundo, existe uma fração fixa (1/3) da população que responde ao placebo. Este mito surgiu do mal lido e mal cotado trabalho clássico de Beecher de 1955 (52). Wall, avaliando uma grande quantidade de estudos duplo-cego mostrou que a fração de resposta ao placebo pode variar de 0 a100%, dependendo da circunstâncias do estudo. Um terceiro mito é que aqueles que respondem ao placebo sofrem algum defeito de personalidade (neurose, introversão, extroversão, sugestibilidade) que explica a resposta. Um quarto mito é que dar um placebo é a mesma coisa que não dar nada. Wall enfatizou que a resposta ao placebo é um fenômeno bem distinto da melhora espontânea em uma condição.
Quais são as hipóteses as quais o mecanismo do efeito placebo é baseado? Wall identificou três. A primeira é que o efeito resulta de uma diminuição da ansiedade do paciente. Isso parece bem razoável mas atualmente carece de validação. A segunda hipótese é que a expectativa de benefício leva a um “reajustamento cognitivo do comportamento apropriado”. White e colegas (53), em seu livro sobre o assunto, forneceram evidência considerável que aquele que responde ao placebo a uma técnica particular ou droga pode ser identificado simplesmente perguntado a essa pessoa o que ela espera disso. Isso se aplica tanto ao paciente quanto ao terapeuta (ou médico ou enfermeira). A terceira hipótese é que o efeito placebo é uma resposta Pavloviana clássica. O trabalho de Voudouris (54,55) é usado para apoiar essa última hipótese e de ilustrá-la com um exemplo. No primeiro estágio dos experimentos desse autor, o threshold de tolerância de pessoas normais à dor iontoforética foi estabelecido. As respostas dos indivíduos foi então comparada com ou sem a aplicação de um creme placebo. Em um grupo de pacientes o creme placebo foi aplicado e a eles foi informado que era um poderosos analgésico. Como esperado, alguns indivíduos mostraram resposta ao placebo. Em outro grupo o creme foi aplicado e a intensidade do estímulo iontoforético produtor de dor foi diminuído sem os indivíduos terem conhecimento. Esses indivíduos que haviam experimentado um efeito analgésico aparentemente verdadeiro do creme, subsequentemente se tornaram respondedores fortes ao placebo.
Esses resultados têm relevância para a pesquisa envolvendo placebos, e particularmente para pesquisas envolvendo design cruzado de sujeitos. Os resultados sugerem que sujeitos que recebem um placebo antes da administração de um tratamento particular podem não ser equivalentes a sujeitos que recebem o placebo depois do tratamento. Voudouris (55) também sugeriu que seus achados podem ajudar a explicar a piora do sintomas às vezes observada em pacientes com dor crônics quando uma variedade de tratamentos paliativos de curto prazo são tentados e então interrompidos.

Conclusão

Ciência, arte e placebo são componentes importantes da terapia manual. A arte foi muito descrita e é muito promulgada. Se a base científica e teórica da terapia manual continuar a crescer, é provável que novas crenças estabelecidas se tornem parte da análise crítica que está se concretizando e que deve continuar a se concretizar. Finalmente, nas palavras de Voudourius (55), “até que os mecanismos subjacentes da resposta ao placebo sejam melhores entendidos, nosso potencial para maximizar a potencialidade de todas as terapias estará subutilizado.”

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Fonte: Terapia Manual

A terapia manual é uma forma eficaz de tratamento provida por fisioterapeutas

Thomas Deeg B.HSc Phty., M.Phty. (Manip)

Introdução

Com o aumento do custo e da competição dentro do sistema de saúde, é importante que os fisioterapeutas realizem tratamentos efetivos e baseados em evidências. A terapia manual é uma das poucas terapias usadas por fisioterapeutas que foi extensivamente pesquisada. O propósito desse artigo é sucintamente delinear uma porção das pesquisas clínicas e laboratoriais disponíveis ao fisioterapeuta no que concerne o tratamento das disfunções cervicais e lombares.

Coluna cervical

Os efeitos analgésicos da terapia manual foram estudados em indivíduos normais e em pacientes com dor cervical. Wright (2000) revisou a literatura sobre a terapia de mobilização e seus efeitos neurofisiológicos em pacientes com dor cervical e epicondilalgia lateral. Ele encontrou fortes evidências para uma analgesia induzida pela terapia manual que ocorre rapidamente após a manipulação, demonstra uma distribuição somatotópica e também um efeito analgésico cumulativo com a repetição do tratamento (1). Vicenzino et al (1998) investigaram os efeitos de uma técnica de deslizamento lateral cervical no segmento C5/6 sobre a percepção da dor e na função autonômica. Eles encontraram uma forte correlação entre o efeito analgésico e simpatoexcitação (2). Num estudo recente, Marinzeck e Souvlis (2001) também encontraram um efeito similar na função autonômica após uma manipulação (thrust) cervical (3). Essa interação entre a percepção da dor e a função autonômica oferece uma confirmação indireta de que a terapia manual provê um estímulo adequado para se ativar os sistemas inibitórios de dor descendentes que se projetam do mesencéfalo (1,2).
Um estudo recente, apropriadamente elaborado, controlado e randomizado demonstrou a eficácia clínica da terapia manual/manipulativa para as disfunções da coluna cervical (4). Jull (2001) comparou um programa específico de exercícios, terapia manual e terapia manual e exercícios combinados em pacientes com dores de cabeça cervicogênicas, encontrando uma redução significante nas dores de cabeça nos grupos terapia manual e exercícios, sendo que estes benefícios foram mantidos por um período de 12 meses.

Coluna lombar

A terapia manual para a coluna lombar mostrou ser capaz de provocar um efeito neurofisiológico. Dishman e Bulbalian (2000) encontraram que uma manipulação (thrust) e mobilização lombosacral significantemente suprimiam a atividades neuronal alfa-motora, como medida pela amplitude do reflexo de Hoffman nos gastrocnemius (5). Tem sido postulado que a manipulação e a mobilização da coluna reduzem a dor e o espasmo pós-lesão (5).
A eficácia clínica da terapia manual para a dor lombar foi pesquisada usando estudos controlados e randomizados. Um grande número de revisões sistemáticas e guias de tratamento para a dor lombar também foram publicados. Shekelle et al (1992) da corporação RAND, completaram uma revisão sistemática e concluíram que a terapia manual acelera a recuperação de um episódio agudo de dor lombar e os pacientes que a receberam irão ter 34% a mais de melhora comparados com outros tratamentos conservativos (6). Bronfort (1999) utilizou uma análise estatística em estudos randomizados-controlados de boa qualidade e concluiu que a terapia manual para a dor lombar aguda provê um benefício de moderado a grande enquanto que a terapia manual para a dor lombar crônica tem um efeito moderado comparado ao placebo, cuidados médicos e eletro-terapia (7). Van Tulder et al (1997) realizaram uma revisão sistemática de estudos clínicos controlados-randomizados e concluíram que a terapia manual para a dor lombar crônica (> 6 semanas) provê um forte efeito benéfico comparado ao placebo e um moderado efeito benéfico comparado a cuidados médicos, repouso, analgésicos e massagem (8).
Em 1994, a Agência em Política e Pesquisa em Saúde nos USA, desenvolveu o Guia para Dor Lombar Aguda (< 3 meses) (9). Uma revisão extensa da literatura e uma análise crítica da mesma foi realizada. Eles encontraram evidências para apoiar o uso da terapia manual para a dor lombar aguda sem radiculopatia. O Guia para Dor Lombar Aguda da Nova Zelândia (1997) recomendou a terapia manipulativa nas primeiras 4 a 6 semanas de dor lombar (10). Também, o Royal College of General Practitioners (1996) afirmou que existem fortes evidências para apoiar o uso da manipulação na dor lombar aguda e sub-aguda e que ela provê uma melhora mais rápida na dor, no nível de atividade do paciente e maior satisfação deste do que outros tratamentos conservadores (11).

Conclusão

A terapia manual que inclui um thrust manipulativo de alta-velocidade e baixa amplitude e mobilizações oscilatórias, tem se mostrado ser capaz de diminuir a dor e melhorar a função do paciente. Com a gama diversa de terapias alternativas disponíveis ao fisioterapeuta, é importante que este pratique uma terapia baseada em evidências. Apenas através de uma oferta de tratamentos efetivos e baseados em evidências pode a profissão fisioterápica continuar a melhor atuar e à se expandir no sistema de saúde atual.

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Fonte: Terapia Manual