Estabilidade Vertebral | Instituto de Tratamento da Coluna Vertebral

Coluna posta à prova

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A junção de técnicas de fisioterapia manual e aparelhos ajuda a reabilitar a musculatura

Um te deixa mais ágil, forte, belo. Exatamente por isso, todos só costumam dar atenção a ele. O outro é pequenino, discreto, conhecido e reconhecido por poucos. Estamos falando de dois tipos de músculos, com funções absolutamente distintas.

O primeiro é o chamado músculo dinâmico. Espalhado por todo o corpo humano, é ele o responsável pelos movimentos mais atléticos. Correr, saltar, levantar e arrastar pesos seria impossível sem eles. Poderosos, não? Bom, talvez nem tanto. Esses músculos precisam renovar suas energias, pedem descanso após as atividades físicas que ajudam a desempenhar. Do contrário, não funcionariam mais. É exatamente por isso que ficamos exaustos após muita malhação.

O outro tipo de musculatura diz respeito aos músculos profundos e posturais da coluna vertebral. Ao contrário dos dinâmicos, esses não deveriam se cansar. Trabalham vinte e quatro horas por dia, responsáveis naturais pela sustentação corporal. Eles ficam escondidos entre as vértebras da coluna, atravessados por nervos que, se ficam muito comprimidos, acabam provocando dores capazes de tornar a vida de qualquer pessoa um inferno.

´Esses músculos bem pequenos cruzam apenas uma articulação, têm apenas uma função - ou lateroflexão, ou extensão ou rotação -e estão bem juntos da coluna. Já os dinâmicos são grandes. Os músculos profundos servem para agüentar o tranco. Você passa o dia em pé. Se não tivesse esses músculos, é provável que se fatigasse facilmente´, explica o fisioterapeuta Helder Montenegro.

No entanto, conforme o especialista, os músculos profundos também podem se exaurir e se enfraquecer, seja por traumas, doenças sistêmicas, entre outros fatores que acabam provocando a temida (porém comum) dor nas costas.
Montenegro dirige uma clínica, em Fortaleza - com franquias espalhadas pelo Brasil -, especializada no tratamento denominado Reconstrução Músculo Articular da Coluna Vertebral (RMA), programa criado por ele. Para libertar o paciente da dor, o trabalho se concentra basicamente em melhorar o grau de mobilidade músculo-articular da coluna e diminuir a compressão no complexo disco-vértebras e facetas - estruturas responsáveis por sua flexibilidade.

Fonte: diariodonordeste

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Dores nas costas e a prática de exercícios físicos

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Podemos considerar praticamente impossível alguém passar por essa vida sem reclamar de dores nas costas. Essas dores são tão comuns que entre 1994 e 1995 a Inglaterra teve a perda 116 milhões de dias produtivos como conseqüência das mesmas (Maniadakis&Gray,2000). Essa perda de dias produtivos indica que o custo para o país é imenso. Os autores reportaram um custo, direto e indireto, na ordem de £ 10,668 bilhões! Além do custo financeiro, o custo pessoal é muito grande. Qualquer um que já foi acometido por dores na coluna sabe o quanto elas são incapacitantes e atrapalham a nossa vida diária.

A ciência vem fazendo o seu papel tentando identificar os meios para melhorar os sintomas e prevenir o reaparecimento das dores nas costas. Dentre os meios e métodos mais pesquisados podemos citar diferentes formas de exercícios físicos (Danneels et al.,2001) (Rasmussen-Barr et al.,2003) (Kollmitzer et al.,2000) (Anderson&Behm,2005). Eles vêm se mostrando eficientes no alívio dos sintomas durante as fases crônica e sub-aguda da dor (Koumantakis et al.,2005) (Koumantakis et al.,2005). Porém, a seleção dos exercícios parece ser extremamente importante no resultado obtido. Dependendo do exercício selecionado pode-se ter uma maior ou menor força compressiva e estabilização da coluna lombar (Kavcic et al.,2004) (McGill,1998). Exercícios que aumentem a força compressiva e diminuam a estabilização podem indicar o fracasso de um programa na melhora de dores na coluna. Dessa forma, é interessante determinar grupos de exercícios que possam diminuir as forças compressivas e favorecer a estabilização da coluna durante suas execuções.

De maneira genérica sabe-se que exercícios que envolvam a elevação concomitante do tronco e dos membros inferiores, enquanto se está deitado com o quadril apoiado no chão, produzem as maiores forças compressivas entre as vértebras lombares L4 e L5. Exercícios que utilizem a elevação de uma das pernas ou do tronco isoladamente produzem forças compressivas menores. Assim como exercícios que não utilizem amplitudes de flexão e extensão do tronco extremas (McGill,1998). Como se pode perceber a seleção dos exercícios para pessoas com dores nas costas parece ser crucial.

De acordo com Anderson e Behm (2005) os músculos estabilizadores da coluna entram em ação antes do movimento ser iniciado, quando o exercício produz instabilidades no equilíbrio corporal. Caso os exercícios sejam praticados em uma situação de estabilidade, ou seja, numa superfície rígida e que não exija controle constante dos segmentos corporais, esses músculos não são ativados. Para entender como os estabilizadores da coluna entram em ação é importante compreender como os músculos do tronco agem na produção de movimentos. Comerford e Mottram (2001) classificaram os músculos esqueléticos em três grupos, de acordo com a funcionalidade dos mesmos: 1) Estabilizadores locais - a função desses músculos é produzir uma força pequena, mas constante em todas as posições e direções da amplitude de movimento. A atividade desses músculos é extremamente importante na posição neutra, na qual a estabilização produzida pelas estruturas articulares, ligamentos e cápsulas, é muito pequena 2) estabilizadores gerais - eles são responsáveis pela geração de força (torque) em situações mais extremas, principalmente naquelas em que há necessidade de desacelerar uma força e em movimentos de rotação e 3) mobilizadores globais - esses músculos são responsáveis por executar movimentos com o máximo de amplitude sem sobrecarregar outras estruturas. Eles agem como estabilizadores em situações em que cargas elevadas são manipuladas.

Desses três grupos de músculos há concordância que o primeiro, estabilizadores locais, é o mais importante para garantir a estabilidade da coluna vertebral em movimentos cotidianos e diminuir a incidência de dores nas costas ((Rasmussen-BarrNilsson-Wikmar et al.,2003), (Marshall&Murphy,2005), (McGill,1998)). Esse grupo é composto, principalmente, pelos músculos transverso do abdômen, obliquo interno do abdômen e multifídio. Então, para que um determinado exercício ative os estabilizadores locais as exigências de força não podem ser elevadas e a necessidade de reequilíbrio constante.

Pessoas que apresentem uma deficiência na força desses músculos tendem a perder controle da coluna na posição neutra e a ter dores na coluna. Comerford e Mottram (2001) explicam que tratamentos de coluna têm que gerenciar esses três fatores para amenização dos sintomas (Fig. 1). Então, determinar os exercícios que possam ativar esses músculos e reeducar o controle no paciente/aluno é imperioso. Clinicas de reabilitação apresentam diferentes enfoques para o tratamento de dores na coluna, porém o método desenvolvido por Joseph Pilates vem sendo utilizado com um meio alternativo para devolver a funcionalidade às pessoas que sofrem de problemas de coluna (Comerford&Mottram,2001), e que não necessitem intervenções clinicas. O Pilates tem como característica principal a realização de exercícios executados lentamente e com constantes mudanças no equilíbrio corporal. Dessa forma eles têm a possibilidade de ativar os estabilizadores locais devolvendo a “funcionalidade” para seus praticantes. Essa uma das razões pelas quais muitas pessoas começam a utilizar o Pilates tanto para o tratamento quanto para a profilaxia de dores nas costas, aumentando a já grande legião de aficionados pelo método.

Referências Bibliográficas:

Anderson, K. and Behm, D. G. (2005). The impact of instability resistance training on balance and stability. Sports Med 35(1): 43-53.

Comerford, M. J. and Mottram, S. L. (2001). Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Man Ther 6(1): 3-14.

Danneels, L. A., Vanderstraeten, G. G., Cambier, D. C., Witvrouw, E. E., Bourgois, J., Dankaerts, W. and De Cuyper, H. J. (2001). Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med 35(3): 186-91.

Kavcic, N., Grenier, S. and McGill, S. M. (2004). Quantifying tissue loads and spine stability while performing commonly prescribed low back stabilization exercises. Spine 29(20): 2319-29.

Kollmitzer, J., Ebenbichler, G. R., Sabo, A., Kerschan, K. and Bochdansky, T. (2000). Effects of back extensor strength training versus balance training on postural control. Med Sci Sports Exerc 32(10): 1770-6.

Koumantakis, G. A., Watson, P. J. and Oldham, J. A. (2005). Supplementation of general endurance exercise with stabilisation training versus general exercise only Physiological and functional outcomes of a randomised controlled trial of patients with recurrent low back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon) 20(5): 474-82.

Koumantakis, G. A., Watson, P. J. and Oldham, J. A. (2005). Supplementation of general endurance exercise with stabilisation training versus general exercise only. Physiological and functional outcomes of a randomised controlled trial of patients with recurrent low back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon) 20(5): 474-82.

Maniadakis, N. and Gray, A. (2000). The economic burden of back pain in the UK. Pain 84(1): 95-103.

Marshall, P. W. and Murphy, B. A. (2005). Core stability exercises on and off a Swiss ball. Arch Phys Med Rehabil 86(2): 242-9.

McGill, S. M. (1998). Low back exercises: evidence for improving exercise regimens. Phys Ther 78(7): 754-65.

Rasmussen-Barr, E., Nilsson-Wikmar, L. and Arvidsson, I. (2003). Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Man Ther 8(4): 233-41.

Fonte: Atma Studio - Educação e Treinamento/ Online

Carlos Ugrinowitsch, Ph.D.

Cintia Rodacki, Ms.

André Rodacki, Ph.D.

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O exercício no tratamento dos distúrbios lombares para recuperar a estabilidade vertebral

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Protocolos específicos de exercícios
A prescrição de caminhadas é provavelmente o exercício terapêutico mais simples, menos estressante e mais benéfico para a coluna lombar. Na caminhada apropriada, há o balanço contralateral dos braços, o que causa uma rotação fisiológica do tronco a cada passo. À medida que ocorre rotação fisiológica de cada unidade funcional as fibras d colágeno daquela camada e, por conseguinte, daquela angulação são estendidas, fortalecendo-as.

Flexibilidade
Embora “a amplitude de movimento” seja difícil de documentar objetivamente, a flexibilidade do segmento vertebral necessita de atenção. Ela ocorre nos tecidos moles da coluna: nos músculos e na sua fáscia, nos tendões, nos ligamentos e nas cápsulas das articulações das facetas. Todos eles são compostos de fibras de colágeno, de tecidos fibrosos e de elastina, tendo um alongamento fisiológico que deve ser mantido através de estira-mentos ativos e passivos repetidos. As fibras anulares dos discos também se compõem de fibras de colágeno tipo l, com algumas do tipo II, e necessitam de alongamento fisiológico. A flexibilidade objetiva, assim, melhorar também a nutrição do disco.

A resposta do tecido a atividades de alongamento pode ser resumida conforme segue:
1. As fibras de colágeno prolongadas de 1 a 1,5%, por menos de uma hora, não mostram nenhuma deformação permanente (alongamento).
2. O alongamento de 1,5 a 2%, mantido por mais de uma hora, resultará em alongamento permanente, já que este grau de estiramento resulta em uma dissolução das ligações de tropocolágeno. O ganho é perdido se o alongamento for inferior a uma hora ou se permitir que os tecidos percam seu alongamento.
3. O alongamento de 2% pode permitir um retorno ao comprimento pré-estiramento, se não for seguido por estiramento mantido ou intermitente durante as 24 horas subseqüentes.
4. O alongamento de 3 a 8% pode causar uma perda na continuidade das fibras de colágeno e resultar em lesão estrutural.
5. O estiramento permanente ou o alongamento excessivo das fibras de colágeno rompem as ligações intermoleculares entre as unidades de tropocolágeno, causando lesão permanente.

O aquecimento dos tecidos facilita a flexibilidade. Qualquer programa de tratamento para aumentar a flexibilidade é indicado. A aplicação de calor deve se branda e progressiva. O estiramento rápido tem de ser controlado, bem como a extensão do estiramento. A falta de atividades diárias de flexibilidade causa uma perda significativa da força e da elasticidade nos tecidos conjuntivos densos. Após qualquer lesão nos tecidos moles da coluna, devem-se iniciar exercícios de alongamento, considerando as propriedades biomecânicas das fibras de colágeno. Isso demanda exercícios lentos e prolongados de estiramento do músculo específico (fáscia), percebido como limitado no exame clínico. Os exercícios ativos são mais seguros e mais efetívos do que os passivos. Os de flexibilidade, por sua vez, devem incluir movimento rotacional e sagital.

As articulações dos processos articulares lombares limitam a rotação do eixo em, mais ou menos, um grau em cada nível lombar, em cada lado, de forma que as rotações repetidas, que excedem um grau, poderiam causar microlesões às facetas e aos discos intervertebrais, o que não tem sido confirmado em discos normais.

Exercícios de estiramento
Os exercícios de todos os músculos comprometidos na atividade normal do tronco, envolvendo estabilidade ou ação cinética, precisam ser instituídos para restaurar e manter a força e a resistência. O músculo flexor abdominal tem sido claramente designado como aquele que mais necessita de fortalecimento. Dos músculos flexores abdominais, os abdominais profundos e o quadrado lombar descarregam a coluna e, dessa forma, merecem ênfase.

Os exercícios recomendados para fortalecer os músculos abdominais profundos, especialmente os transversos, são mostrados nas Figuras 1 a 4. “Inclinar a pelve” (diminuir a lordose lombar) é indicado como um exercício. Tem de ser feito de pé e incorporado a qualquer atividade de levantamento, já que isso estabiliza a coluna lombar.

FIG. 1. Exercício para fortalecer os músculos transversos. Com a elevação, de 10 a 15 cm, de ambos os membros inferiores, os músculos retos do abdome (RA) se contraem, mas, quando os músculos profundos estiverem fracos (linhas pontilhadas), não aumentam os arcos posteriores e a estabilidade da coluna. A figura de cima mostra que, com a elevação das pernas e o “achatamento” intencional da coluna contra o solo, o músculo obliquo interno (MÓI) e o transverso do abdome (MTA) se contraem e estabilizam o tronco.

FIG. 2. Exercícios de “rolagem” para os músculos abdominais profundos. Usando um rolo de uma roda e partindo da posição de flexão plena (figura sombreada), o rolo é empurrado para a frente e, em seguida, retorna à posição inicial. Com o movimento do rolo, os músculos abdominais se contraem com intensidade crescente.

FIG. 3. Exercício de inclinação pélvica. Na posição pronada, apoiando-se em ambos os braços e pernas, a coluna lombar “cai”, sendo elevada e ali mantida por períodos crescentes de tempo.

FIG. 4. Exercício de inclinação pélvica em supino. Na posição supina, com ambas as pernas flexionadas, a pelve é elevada, enquanto mantém-se a região tombar contra o solo. Não se trata de elevar toda a coluna, pois isto arquearia a coluna lombar. A inclinação pélvica adequada ativa os músculos abdominais flexores profundos. A inclinação repetida aumenta a resistência e a força.

O outro músculo que estabiliza a coluna lombar é o quadrado lombar. Ele é fortalecido ao deitar-se de lado, sobre o cotovelo pendente. O corpo inteiro é elevado lateralmente e mantido nessa posição por períodos crescentes de tempo (Fig. 5). Em pacientes com evidência clínica de doença discogênica e com dor irradiada na perna, indicando possível herniação de disco, a flexão lombar seria supostamente contra-indicada, já que tal movimento aparentemente faz a herniação do núcleo do disco mais posteriormente contra o ligamento longitudinal posterior e as raízes nervosas no forame. Os exercícios estabilizadores, descritos inicialmente e realizados de maneira apropriada, não são de flexão, mas de estabilização.

FIG. 5. Exercício para o quadrado lombar. Na posição lateral e sobre o cotovelo, todo o corpo é lentamente elevado e sustentado por períodos crescentes de tempo.

McKenzie postulou que a extensão lombossacral faz com que o núcleo migre anteriormente para fora, a partir de tecidos neurais sensíveis, capazes de causar dor na coluna lombar e dor ciática. Assim, considerou os exercícios de extensão para alcançar tal objetivo (fig.6). Os estudos de RM têm confirmado a migração do núcleo. A abordagem atual é usar o teste de extensão de McKenzie para determinar a alteração dos sintomas. Quando a dor na coluna lombar e a ciática diminuem, a partir de exercício de extensão, devem ser incluídos exercícios, graduais e brandos, e outros para aumentar a flexibilidade, a força e a mecânica apropriada do corpo. Esse protocolo de tratamento é comum hoje e aguarda uma avaliação dos desfechos.

FIG. 6. Exercício de extensão de Mackenzie. Na posição pronada, o paciente eleva a parte superior do corpo, estendendo passivamente a coluna lombar. A elevação para sustentar o corpo sobre os cotovelos é seguida da elevação do corpo em extensão completa do braço. O esforço é ativo com os braços e passivo com os extensores da coluna lombar.

Referências
CAILLIET, Rene. Distúrbios da coluna lombar. Porto Alegre: Editora Artmed, 2004.

Fonte: Terapia Manual

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